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威海市医保局实现医保平台与医院HIS数据深度融合 2019-11-08 08:17:03   阅读4207

公共网络海报新闻威海10月12日(记者钱玉欣,马姗姗)为加强医疗保险资金监管,坚决打击欺诈和保险欺诈行为,切实保障资金安全, 根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保险资金监管工作的通知》(国家医疗保障局[14号)和《国家医疗保障局关于开展医疗保险资金监管“两个试点一个示范”的通知》(国家医疗保障局[17号,2019年)的要求,威海市作为国家医疗保险智能监管示范城市,不断创新监管方式,提高监管效率,加快长效机制建设

目前,威海市医保局率先完成了健康保险智能定位监控系统的前期建设,并实现了威海市医院和威海中心医院数据的实时采集。

通过与定点医疗机构的his系统对接,实现深度集成,实现“事前预警、事中控制、事后审核”的全过程智能监控,进一步提高资金监管的准确性和智能化水平。通过预警,可以有效避免药品交换和诊疗项目等欺诈和保险欺诈,最大限度地保障医疗保险资金的使用安全,合理检查、合理使用和治疗医疗保险医生,从源头上规范诊疗行为。通过过程管理和控制,相关数据将实时上传到威海市医疗保险结算系统,医疗保险管理人员可以通过数据比对,及时有效的拦截和纠正,及时检查医疗机构是否存在医疗保险违规行为,进一步提高医疗保险资金监管效率。通过事后审核,对医疗机构的门诊、住院医疗行为和医疗保险报销单据进行智能审核,如发现任何违法或可疑处方,系统会自动提醒,不仅可以及时反馈给医院,还可以方便医疗保险部门重点监控和进行现场执法检查,从而提高执法的针对性和准确性,进一步提高医疗保险基金监管的准确性。

下一步,威海市医保局将进一步利用大数据、云计算、人工智能等新一代信息技术手段,对威海市定点医疗机构的数据进行全面采集、实时监控和智能审计,全面保障威海市医保基金的安全。

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